“职工医保门诊费用如何报销”

【职工医疗保险门诊费用报销办法】去年08月26日，据鸭寮街报道，目前据观察，企业职工通常入职后向职工购买医疗保险，但该医疗保险不能报销门诊费用。 对此，有关部门表示，打算将职工医疗保险门诊费用纳入报销。 也就是说，之后门诊费用也可以报销。 你一定想知道员工医疗保险门诊费用怎么报销吧。 接下来陪鸭宿舍

工作人员医疗保险门诊费用计划纳入报销

为了进一步健全互助共担责任的全民医保制度，更好地处理职工基本医疗保险门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担，深化中央医疗保障制度改革相关任务的部署，国家医保局关于建立基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见(意见

主要措施和文案有五个方面

(一)加强门诊医疗互助保障功能

建立统一的门诊医疗费用保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，将多发病、常见的门诊医疗费用纳入统一基金支付范围。 一般门诊统一覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金负担能力的增强，保障水平逐渐提高，待遇支付可以适当向退休人员倾斜。 比较门诊医疗服务的优势，科学测算支付标准和最高支付限额，搞好与住院支付政策的联系。

根据基金的负担能力，各地可以逐步扩大统一基金支付的门诊慢性病种类范围，探索将部分治疗周期长、健康危害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统一基金的支付范围。 需要在门诊进行，对于一些比住院更经济方便的特殊治疗，可以参照住院待遇进行管理。 随着门诊互助保障机制逐渐健全，探索从病种保障向费用保障的转变。

(二)改进个人账户的计入方法

科学合理明确个人账户的记帐方法和记帐水平，在职职工个人账户按个人缴纳的基本医疗保险费记帐，记帐标准大致控制在本人参保缴费基数的2%以内，公司缴纳的基本医疗保险费均计入统筹基金； 退休人员个人账户大致由统一基金定额填写，填写额按所在地区改革时基本养老金的2%左右推算，今后年度不作调整。 个人账户的具体比例或标准，指导省级医保部门如上大致结合当地实际，统一研究明确。 调整结算结构后，减少转入个人账户的基金，主要用于支持外来互助保障，提高外来待遇。

(三)规范个人账户的录用范围

个人账户主要用于投保人在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自行负担使用。 可以支付职工本人及其配偶、父母、子女在医疗保险定点医疗机构就医时产生的个人负担医疗费，以及在定点零售药店购买药品、医用消耗品时产生的个人负担费用。 个人账户将探索配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健费用等不在基本医疗保险保障范围内的其他支出。 健全完整的个人账户采用管理方法，做好收支新闻统计。

(四)加强监管

完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医疗保险基金稳定运行，发挥制度保障效果。 严格执行基金预算管理制度，加强基金审计制度、内部控制制度建设等。 建立个人账户全流程动态管理机制，加强个人账户的录用、结算等环节的审核。 加强对门诊诊疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防范机制，严厉打击诈骗诈骗行为，确保基金的安全性和效率、合理录用。 创新门诊服务管理方法，健全医疗服务监督拆解考核体系，引导医疗机构控制医疗服务价格。 按照全国统一医保新闻平台建设的要求加快推进新闻化建设，探索门诊挂号结算的实现路径。 通过共同推进基础医疗服务体系制度的完善、完善的家庭医生合同服务、长时间处方制度等，吸引投保人到基层就诊。 将门诊慢性病与特殊疾病控制措施完全结合，规范基层医疗机构的诊疗和转诊等行为。

(五)完全符合门诊就诊优势的收费机制

基层医疗服务可按人头付费，积极探索可按人头付费与慢性病管理相结合； 对符合日间手术及条件的门诊特殊病种，推进按病种和疾病诊断相关组付费； 对于不应打包支付的门诊费用，可以逐项支付。 加快医疗保险药品支付标准的制定，引诱医疗机构和患者积极采用疗效确切、价格合理的药品。

工作人员医疗保险门诊费用答疑

1、建立健全门诊诊疗保障利益的人们？

包括全体职工医疗保险参保人员、在职职工和退休人员

2、门诊互助保障有什么好处？

探索扩大普通门诊医疗费可以报销的门诊慢性病范围门诊可以开展更经济方便的特殊治疗。

3、员工医疗保险个人账户要取消吗？

个人账户继续保存，只调整了记帐方法。 调整后，调整基金对门诊的保障功能将更强，也就是说，职工医疗保险制度对门诊的报销待遇将更好。

4、门诊互助机制实施后，需要多付钱吗？

资金来自减少单位缴费转入个人账户的部分，不追加单位和个人缴费。

5、为什么要改革员工医保个人账户？

医疗保险个人账户是特定历史时期的改革措施，现阶段其保障功能难以适应大众更充分的保障诉求，历史局限性日益突出。 例如，门诊保障充分，平时不用，但用时不够； 互助能力差，年轻人、健康人不能使用，老年人不足的违规现象发生在采用乱象时。 改革职工医保个人账户可以加强统一基金对门诊的保障能力，提高门诊保障水平。

6、改革后，个人账户原来的钱会变少吗？ 医疗保险的待遇会下降吗？

不会改变。 门诊的保障待遇还可以提高。 改革后，投保人个人账户现有的钱不变，由个人录用，当期新转入个人账户的钱减少，用于加强门诊保障； 统一基金和个人账户结构更加优化，保障能力更强的门诊医疗费报销水平提高。

7、可以在个人账户购买健康食品吗？

不能。 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健费用等不在基本医疗保险保障范围内的其他支出。

8、他们有员工医疗保险个人账户吗？

职工医疗保险参保人员拥有职工医疗保险个人账户。 我国职工医疗保险制度创立于1998年，从创立之初就确定了医疗保险基金实行统一基金与个人账户相结合的方法，即统一账户相结合。 缴费困难的个别公司和人员参加保险，只建设统筹基金，不建设个人账户。

职工医疗保险门诊费用如何报销

已知发生医疗住院费用的医疗保险可以报销，但医疗保险报销是有条件的。 我们先来看看医疗保险报销所需的条件。

1、投保人在基本医疗保险要求的定点医院和定点药店进行医疗行为。

2、投保人在就医过程中产生的医疗费必须在社会保险药品目录范围内，在诊疗服务和医疗服务设施符合医疗保险标准后方可给付。

3、投保人的医疗费，对于社会医疗统一战线以上和最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统一基金统一比例支付。

职工医疗保险一般是指五险中的医疗，由个人缴纳部分和单位缴纳部分组成。 员工医疗保险有个人账户和医疗保险统筹账户，个人账户每月还一个钱。 这笔资金可以用于买药、支付门诊费用、住院自我负担等。 医疗保险账户用于应对住院等发生的费用。

那么，员工医疗保险可以报销门诊费用吗？ 具体看各地的医疗保险政策。

职工医疗保险报销，具体以长沙为例:

一、门诊报销

1、普通门诊

个人医疗保险卡的钱可以用来支付，但是个人医疗保险卡的钱没了就要掏腰包。

2、特殊门诊

特殊门诊是指符合规定的大病、慢性病，门诊治疗也可以根据住院情况报销。 因为医疗保险都只报销住院费用，但是一点大病和慢性病，不一定需要住院，门诊也可以治疗，所以才会有特殊门诊。 门诊报销需要审核，审核稿件合格的人才可以享受。

长沙市城镇职工基本医疗保险参保人员规定的限额标准内的医疗保险基金缴款为80%，个人自负为20%。

3、3种牙病门诊报销

长沙市城镇职工参保人员，符合“牙髓炎”、“牙周炎”等3个口腔疾病单一病种包干治疗条件，持本人身份证、“长沙市城镇职工基本医疗保险手册”到医院口腔科门诊就诊，即可享受单一病种包干政策。 其中，口腔疾病门诊的包干治疗适用于牙髓病、根尖周病根管治疗术、牙周炎牙周基础治疗术、埋伏阻生牙拔牙术3种口腔疾病的诊治。 在职人员只需自负承包费用的20%，退休人员则自负承包费用的15%。

二、住院清算

员工医保住院可以报销多少？ 在职人员和退休人员的起止线和最高限额之间进行比例清算。 以长沙市职工医疗保险住院报销为例:

在职职工首次住院，发生医疗费用10000元，其中自费用药5000元，医疗统筹基金支付的费用为( 10000-5000-480 ) *95%=4294元，具体参考各地具体职工医疗报销比例

门诊医疗保险可以报销吗

“改革最优先处理外来保障水平不适应老百姓需要的问题。”

新京报:为什么要改革员工医保门诊保障政策？

专家:这次改革的背景是，将员工医疗保险确立之初确立的统筹基金和个人账户结合起来的模式。 综合基金是管理住院的大病，个人账户是管理门诊的大病。

该制度在保障员工门诊的投诉方面发挥了积极的作用。 随着医疗保障制度的建立健全，老百姓住院保障水平提高，且要求提高门诊保障的要求更加强化。 特别是新的医疗技术不断提高，个人账户的保障不太起作用了。

个人账户存入自己的账户，作为自己的全部。 会发生老人看病的钱不够、年轻人用不上、用不完的问题。 我们现在把这笔钱存入个人账户。 积攒在个人账户里的钱，将来即使在门诊生一次大病，将来也无法充分使用。 这样积累的政策，也不适合改革的需要。

新京报:这次改革首先有那些措施？ 你对新政策的设计怎么看？

专家:此次改革的根本是多次重复基本保障，实行统一互助，切实维护投保人权益。 重复平稳过渡，保持政策连续性，实现改革前后待遇的平稳衔接。 多次统一联动，实现个人账户制度的改善和完善的外来保障机制的同时推进、阶段性转变。 根据地区情况，根据总体设计，从实际出发，对政策进行分类，鼓励地区积极探索加强职工医保门诊保障的比较有效的途径。

此次改革提出了加强门诊医疗互助保障功能、改进个人账户记帐方法、规范个人账户录用范围、加强监管、完善适合门诊诊疗优势的收费机制等5项措施。

加强作为核心措施之一的门诊医疗互助保障功能。 具体包括建立完整的门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，将多发病、常见的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。

一般门诊统一覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金负担能力的增强，保障水平逐渐提高，待遇支付可以适当向退休人员倾斜。 比较门诊医疗服务的优势，科学测算支付标准和最高支付限额，搞好与住院支付政策的联系。

根据基金的负担能力，各地可以逐步扩大统一基金支付的门诊慢性病种类范围，探索将部分治疗周期长、健康危害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统一基金的支付范围。 需要在门诊进行，对于一些比住院更经济方便的特殊治疗，可以参照住院待遇进行管理。 随着门诊互助保障机制逐渐健全，探索从病种保障向费用保障的转变。

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