“职工医保门诊费用拟纳入报销 报销比例从50%起步”

【信息、时政、娱乐、体育、社会、妇女、养生】2008月26日，据鸭寮街报道，8月26日，国家医保局发布《关于建立职工基本医保门诊互助保障机制的指导意见(征求意见稿， 根据意见，普通门诊将统一覆盖所有员工的医保参保人员，支付比例从50%起步。

根据意见，加强门诊医疗互助保障功能。 建立统一的门诊医疗费用保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，将多发病、常见的门诊医疗费用纳入统一基金支付范围。 一般门诊统一覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金负担能力的增强，保障水平逐渐提高，待遇支付可以适当向退休人员倾斜。 比较门诊医疗服务的优势，科学测算支付标准和最高支付限额，搞好与住院支付政策的联系。

根据基金的负担能力，各地可以逐步扩大统一基金支付的门诊慢性病种类范围，探索将部分治疗周期长、健康危害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统一基金的支付范围。 需要在门诊进行，对于一些比住院更经济方便的特殊治疗，可以参照住院待遇进行管理。 随着门诊互助保障机制逐渐健全，探索从病种保障向费用保障的转变。

征求意见，改进个人账户的计入方法。 科学合理明确个人账户的记帐方法和记帐水平，在职职工个人账户按个人缴纳的基本医疗保险费记帐，记帐标准大致控制在本人参保缴费基数的2%以内，公司缴纳的基本医疗保险费均计入统筹基金； 退休人员个人账户大致由统一基金定额填写，填写额按所在地区改革时基本养老金的2%左右推算，今后年度不作调整。 个人账户的具体比例或标准，指导省级医保部门如上大致结合当地实际，统一研究明确。 调整结算结构后，减少转入个人账户的基金，主要用于支持外来互助保障，提高外来待遇。

提出意见，规范个人账户的招聘范围。 个人账户主要用于投保人在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自行负担使用。 可以支付职工本人及其配偶、父母、子女在医疗保险定点医疗机构就医时产生的个人负担医疗费，以及在定点零售药店购买药品、医用消耗品时产生的个人负担费用。 个人账户将探索配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健费用等不在基本医疗保险保障范围内的其他支出。 健全完整的个人账户采用管理方法，做好收支新闻统计。

征求意见，加强监管。 完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医疗保险基金稳定运行，发挥制度保障效果。 严格执行基金预算管理制度，加强基金审计制度、内部控制制度建设等。 建立个人账户全流程动态管理机制，加强个人账户的录用、结算等环节的审核。 加强对门诊诊疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防范机制，严厉打击诈骗诈骗行为，确保基金的安全性和效率、合理录用。 创新门诊服务管理方法，健全医疗服务监督拆解考核体系，引导医疗机构控制医疗服务价格。 按照全国统一医保新闻平台建设的要求加快推进新闻化建设，探索门诊挂号结算的实现路径。 通过共同推进基础医疗服务体系制度的完善、完善的家庭医生合同服务、长时间处方制度等，吸引投保人到基层就诊。 将门诊慢性病与特殊疾病控制措施完全结合，规范基层医疗机构的诊疗和转诊等行为。

另外，还指出了完全适合门诊优势的收费机制。 基层医疗服务可按人头付费，积极探索可按人头付费与慢性病管理相结合； 对符合日间手术及条件的门诊特殊病种，推进按病种和疾病诊断相关组付费； 对于不应打包支付的门诊费用，可以逐项支付。 加快医疗保险药品支付标准的制定，引诱医疗机构和患者积极采用疗效确切、价格合理的药品。

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