“从个体报销到家庭共济、门诊报销范围拟扩大详解即将启动的职工医保门诊共济保障改革”

【信息、时政、娱乐、体育、社会、女性、养生】年08月29日，鸭寮街消息:本公司北京8月28日电题:欲扩大从个人清算到家庭互助、门诊报销的范围——详细介绍即将启动的职工医保门诊互助保障改革。

总公司记者屈婷、陈弘毅

实行20多年的职工医疗保险制度即将迎来巨大的变革。 国家医疗保障局日前健全职工医保门诊互助保障，改革个人账户，向全社会公开征求意见。

拟启动的职工医疗保险门诊互助保障改革会带来那些变化？ 那些人会受益吗？ 医疗保险专家和业界人士会给你做向导。

可以看到2%和50%这两个数字

此次改革征求意见稿提出了加强门诊医疗互助保障功能、改进个人账户记帐方法、规范个人账户录用范围三个核心措施。 这些措施要实现的目标是增强职工医保门诊保障能力，减轻门诊费用负担。

怎么做？ 中国劳动社会保障科学研究院研究员王宗凡总结如下。

“一调”是指调整职工医疗保险个人账户的计入政策。 征求意见稿指出，改革后在职职工个人账户的计入标准大致控制在本人参保缴费基数的2%以内； 退休人员个人账户的加入额按所在地区改革时基本养老金的2%左右进行估算。

改革前，职工医疗保险个人账户只由个人缴费(按个人缴费基数2%缴费)全部和单位缴费)工资总额的6%左右组成)。 改革后，个人账户的计入为个人缴费基数的2%。 按照改革的思路，这意味着用户个人账户现有的钱不变，将来个人支付的份额也不变，原单位缴费转入个人账户的部分会发生变化。

那么，用单位缴费转入个人账户的部分去了哪里？ 答案是“作为外来的互助使用”。 它带来最直观的利益是“一旦提高”。 普通门诊的保障力度提高了。

征求意见稿指出，普通门诊拟统一覆盖全体职工医保参保人员，缴费比例从50%起步，随着基金负担能力的增强，保障水平逐渐提高，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

50%应该怎么理解？ 王宗凡表示，50%的报销率是基本医疗保险向人群发放的出发点，未来这一比例将逐渐提高。

表面上，在改革带来的变化中，虽然用户当期新增计入个人账户的钱有所减少，但这笔钱并不是“丢失”，而是用于加强门诊保障。 从长远来看，投保人的待遇将逐步提高，特别是生病时的保障更好，不追加公司和个人的缴费。

实现新旧切换:从个人到家庭，从住院到门诊

医疗保险是老百姓的“救命钱”，其制度设计的核心是互助。 但是，尽管现行职工医疗保险个人账户在功能上有所增加，但必须由个人进行清算，才能度过难关，甚至家庭成员之间也无法共享。 这是因为“遇事受不了，无事生非地睡着”。

“改革是指回归医疗保险互助互助的本质，实现个人账户新旧使命的转换。 ’中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临说。

因此，此次调整将平稳过渡、合理转换等，基本上保存和扩展现有的个人座机功能。 除了本人以外，还可以用于支付配偶、父母和孩子的门诊费用、在药店购买药物、购买医用消耗品等。 另外，探索配偶、父母、孩子参加城乡居民医疗保险等个人缴费。

专家表示，职工医保参保人数约3.29亿人，个人账户实现家庭互助招聘后，惠及人群的范围将更广，作用也将更大，未来有可能扩展到越来越多的医保相关行业。

目前，我国的基本医疗保险制度主要以保障住院等“大病”为中心，各地建立的门诊保障也集中在重、大、特、慢性病等病种的收费保障上，分头的一般门诊保障远远不够。

对此，改革也有安排。 “建立”是指建立以费用为基础的普通门诊统筹，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病开始，将多发病、常见病的门诊医疗费纳入统一基金支付范围，促进门诊“小病”的及时发现、及时治疗，减少大病和住院的发生 “扩大”，是指逐步扩大职工医保门诊慢性病病种范围，探索将部分治疗周期长、健康危害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统一基金支付范围。

王宗凡认为，为了应对疾病谱的变化、老龄化等新挑战，职工医保制度必须从要点扩展到大病保证、住院保证到小病保证、门诊保障，最终实现了大与小的平衡，达到住院与门诊保障的目的

地方效果怎么样？ 推进基层慢性病管理

据推算，我国职工医疗保险个人账户人均公积金为2300元左右，但当时职工医疗保险人均住院费用已经超过1.1万元。 另一方面，我国职工医疗保险的住院率从年的13.5%迅速上升到年的18.3%。

中科院经济研究所研究员王震表示，这意味着个人账户累积保障功能有限，不容易缓解疾病和晚年高昂的医疗费用负担，也无法发挥应有的约束功能，投保人在就医时有住院“铺床”的倾向，造成医疗资源和医疗保险资金的大量浪费。

年以来，新医改示范兵福建三明市开始探索建立外来互助保障制度。 64岁退休老人老杜是“老三高”，不远离疾病，不远离药物，每年转入个人账户的钱都不够。 “改革后，进来的钱少了，但门诊诊疗费几乎可以报销。 实际上计算下来，个人负担比以前少得多，也合算！ ”杜先生说。

年，三明市再次调整个人账户开设，提高互助还款待遇，降低普通门诊支付线，门诊特殊病种增加近两倍，病种年还款费用也有不同程度上升。 但是，门诊量大幅增加，有人担心基金支出会不会水涨船高。

“实际效果是，由于门诊没有调整而发生的过度住院减少了，但是门诊费用支出更加规范，消除了浪费和现金化等违规现象。 》三明市医疗保障基金管理中心主任陈秀娟表示，医疗保险资金的录用效率整体有所提高。

目前，北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地相继实施职工医疗保险门诊互助保障，统一探索职工医疗保险个人账户改革和门诊费用。

许多专家认为，从这些地区的效果来看，健全门诊互助保障也是推动人们就医行为变化、实行分级诊疗的重要措施之一，从长远来看有助于提高基层慢性病和健康管理水平，更好地保障人民健康。

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